Comment fonctionne le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur désigne la part des frais en santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance maladie. Son montant varie en fonction de plusieurs critères. Comment est calculé le ticket modérateur ? Peut-on en être exonéré ? Est-il remboursé par la mutuelle santé ? Toutes les réponses.
Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Lors de la réalisation d’une dépense médicale (consultation chez un professionnel de santé, analyse médicale, …), la sécurité sociale prend en charge une partie des frais engagés. Le restant à payer qui est à votre charge s’appelle le ticket modérateur.
Le ticket modérateur désigne donc la somme qui reste à la charge du patient. Il est automatiquement déduit sur le montant de la prise en charge de la Sécurité sociale. Le patient doit donc s’acquitter de la somme lors du paiement des soins médicaux.
Le ticket modérateur s’applique sur tous les soins de santé remboursés par l’Assurance maladie :
Ainsi donc, une partie des actes médicaux est prise en charge par la Sécurité sociale. Le montant du remboursement est calculé sur la base du tarif de convention fixé par l’Assurance maladie.
Par ailleurs, pour encadrer les tarifs sur les actes médicaux, des conventions ont été signées par l’Assurance maladie et les professionnels de santé. Ce qui signifie donc que les professionnels de santé appliquent un tarif conventionné sur lequel est basé le calcul de la prise en charge de l’Assurance maladie.
Néanmoins, certains professionnels de santé appliquent un tarif supérieur au tarif de convention. Ce qui veut donc dire qu’ils pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. Le patient devra donc régler le montant du ticket modérateur ainsi que le dépassement d’honoraires.
Toutefois, si vous avez souscrit à une mutuelle, celle-ci prendra en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge.
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Quel est le montant du ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est directement déduit du remboursement de la Sécurité sociale. Il est exprimé en pourcentage et son montant varie en fonction de plusieurs critères :
Le profil de l’assuré
L’acte médical
La pathologie et le niveau du risque
Le traitement suivi par le patient
Le respect ou non du parcours des soins coordonnés
Par exemple, pour une consultation chez votre médecin traitant conventionné secteur 1, avec un tarif de consultation de 25 €. La Sécurité sociale prendra en charge 70% du montant à payer si le parcours des soins est respecté, soit 17,50 €. Le montant du ticket modérateur sera donc de 7,50 €, soit 30% du tarif de la consultation.
Cependant, une participation forfaitaire ou une franchise médicale peuvent s’ajouter à votre reste à charge lors d’une consultation médicale ou de l’achat de médicament.
La participation forfaitaire pour une consultation chez un généraliste s’élève à 1 € et le montant de la franchise médicale est de 0,50 € pour l’achat d’un médicament. Toutefois, ces montants varient en fonction des dépenses de santé.
Dans quels cas peut-on être exonéré ?
L’assuré peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur dans certains cas de figure. Cette exonération se fait dans la limite du tarif conventionné. Ce qui veut dire que le dépassement d’honoraires sera toujours à la charge du patient, quelle que soit sa situation.
Voici les cas pour lesquels le patient bénéficie de l’exonération du ticket modérateur :
Les frais de santé remboursables à partir du 1er jour du 6eme mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, en rapport ou non avec la grossesse
Les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés dans un établissement de santé pour les nouveau-nés, jusqu’à 30 jours après la naissance
Les soins et traitements pour une affection de longue durée
Les frais liés à un accident de travail ou une maladie professionnelle
Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C
Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le parquet de Paris
Les contraceptifs pour les mineurs de moins de 15 ans
Les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse
Les frais de santé pour les personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires
Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans
Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle santé
Si vous avez souscrit à une complémentaire santé, celle-ci prend en charge une partie ou la totalité de votre reste à charge. Le montant de l’indemnisation dépend généralement de la formule de mutuelle choisie, mais également du caractère responsable ou non du contrat d’assurance.
En fonction de la compagnie d’assurance et du type de contrat souscrit, l’assuré peut bénéficier du tiers payant. Il n’aura donc pas à avancer les frais engagés qui seront directement pris en charge par sa mutuelle. En revanche, s’il bénéficie d’un tiers payant partiel, il devra alors régler le ticket modérateur.
Pour bénéficier d’une bonne prise en charge de la mutuelle santé, vous pouvez comparer les différentes formules proposées par votre mutuelle. Ainsi, en fonction des garanties proposées, vous pourrez choisir la formule d’assurance santé qui vous convient.
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Dans quel cas le ticket modérateur est-il majoré ?
En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, le ticket modérateur peut être majoré. L’assuré devra donc payer un reste à charge plus élevé que la normale.
Le parcours de soins n’est pas respecté si l’assuré n’a pas déclaré un médecin traitant à l’Assurance maladie ou s’il a consulté un autre spécialiste sans être orienté par son médecin traitant, excepté pour une consultation chez un gynécologue, un ophtalmologue, un dentiste, etc.
Si ce parcours n’est pas respecté, la Sécurité sociale ne remboursera les dépenses médicales qu’à hauteur de 30%. De plus si vous avez souscrit à un contrat santé responsable, la majoration du ticket modérateur ne sera pas prise en charge par la mutuelle.
Pour mieux comprendre la majoration appliquée sur le ticket modérateur, voici un exemple :
Si vous consultez un médecin traitant de secteur 1 non déclaré à l’Assurance maladie, celle-ci remboursera 30% (au lieu de 70%) du tarif de convention, soit 7,50 €. Le montant du ticket modérateur sera donc de 17,50 €. Ajouté à cela la participation forfaitaire de 1 €, vous devrez donc payer au total 18,50 € au lieu de 8,50 €.
Afin d’éviter une majoration de tarif sur le ticket modérateur, il convient donc de respecter le parcours de soins coordonnés pour tous les actes médicaux.
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